第3回分子ロボティクス年次大会参加申し込み用フォーム

第3回分子ロボティクス年次大会参加申込み用フォーム



開催日時:2020/3/16-3/17
開催場所: 九州工業大学戸畑キャンパス記念講堂・百周年中村記念会館
参加申込み締切り: 2020/2/29

下記のテキストエリアを入力し、最後に申込みボタンを押してください

入力に際しての注意:

  • UNIX系のNetsccapeでの申込みは2重登録の可能性があるのでお控えください
  • 英字および数字はすべて半角で入力してください。
  • 半角カタカナは文字化けしますので使用しないでください。
  • ※は入力必須項目です。記入されない場合、登録できません。
  • 通信先住所宛てにご希望された場合は請求書などが送付されますので、確実に郵便物が届くようにご記入ください。

  •   

           
    氏名※     会員種別
    会員資格もつ場合、会員番号を半角英数字で入力してください
    ふりがな※
    区分※一般
    学生
    申込みセッション:
    郵便番号
    住所
    所属(会社名、大学名など)
    部署(部、課、学科、研究室名など)
    電話※
    FAX
    E-mail※
    参加費下記の参加費が必要です。
    一般:5000 円
    学生:1000 円
    支払い方法※ 銀行振込 郵便振替
    銀行振込み予定日または郵便振替日:日 (銀行振込、郵便振替の場合は必ず記入)
    請求書の要否※必要     不要
    請求書が必要な場合の請求先の名前
    公費・私費の区分公費     私費
    領収書の要否必要     不要
    その他参加費の送金方法(銀行振込・郵便振替)については,
      https://www.sice.jp/event2/event_application.html
    をご参照下さい.

    技術交流会費は当日会場にて申し受けます.事前のお支払いは受け付けておりません.
    入力に間違いがないことを確認したあと、Sendボタンを押し、応答画面が出るまでお待ちください